Вільногірському міському суду
Дніпропетровської області 
Заявник: П.І.Б._______________
Адреса______________________
Заінтересована особа: П.І.Б._______________________

Заява.
про видачу дублікату виконавчого листа.
 
На підставі рішення Вільногірського міського суду Дніпропетровської області від ___________________(дата) по цивільній справі за позовом ________________(П.І.Б.) до ____________________(П.І.Б.) про (суть позову)_____________________ мені було видано виконавчий лист, який був пред'явлений до виконання до Державної виконавчої служби _______________ МУЮ (РУЮ) Дніпропетровської області.

Оригінал зазначеного виконавчого листа втрачений. На підставі ст. 370 ЦПК України, -

ПРОШУ:

Видати мені дублікат виконавчого листа.

Додаток: копія заяви з додатками для заінтересованої особи, документ, що підтверджує факт втрати виконавчого листа.

Дата____________________________				 / підпис /_____________________П.І.Б.